Rotator kuff artropatisi nedir?

Rotator kuff; supraspinatus, infraspinatus, subskapularis ve teres minör kaslarının tendonlarından oluşur. Bu tendonlar kol hareket ederken humerus başını omuz yuvasının merkezinde tutar ve deltoid kasının oluşturduğu kuvveti dengeler.

Geniş ve onarılamayacak duruma gelmiş bir rotator kuff yırtığında bu denge kaybolur. Deltoid kası kolu kaldırmaya çalışırken humerus başını yukarı doğru çeker. Normalde tendonların merkezde tuttuğu humerus başı zamanla akromion adı verilen kemik yapıya yaklaşır.

Bu mekanik değişiklik devam ettiğinde;

• Humerus başı yukarı yer değiştirir.
• Omuzdaki eklem aralığı daralır.
• Kıkırdak yüzeyler aşınır.
• Kemiklerde şekil değişiklikleri gelişir.
• Kolun kaldırılması zorlaşır.
• Omuzda kireçlenme ilerler.

Ortaya çıkan bu birleşik tablo rotator kuff artropatisi olarak adlandırılır.

Rotator kuff yırtığından farkı nedir?

Rotator kuff yırtığında temel problem tendonun kısmen veya tamamen hasar görmesidir. Buna karşın rotator kuff artropatisinde tendon yırtığına omuz eklemindeki ileri yapısal bozulma da eşlik eder.

Her rotator kuff yırtığı artropatiye dönüşmez. Küçük yırtıklar, kısmi yırtıklar ve tedavi edilebilir durumdaki birçok tam kat yırtık omuz ekleminde ileri kireçlenme oluşturmadan kalabilir.

Artropati daha çok;

• Birden fazla tendonu etkileyen geniş yırtıklarda
• Uzun süredir devam eden yırtıklarda
• Tendonların geriye çekildiği durumlarda
• Kaslarda belirgin erime ve yağlanma geliştiğinde
• Humerus başının yukarı yer değiştirdiği omuzlarda

ortaya çıkar.

Bu aşamada yalnızca tendonun dikilmesi çoğu zaman omuzdaki mekanik bozukluğu düzeltmek için yeterli olmayabilir.

Neden oluşur?

Rotator kuff artropatisi genellikle yıllar içerisinde gelişen bir süreçtir. Tendonlar yaşa bağlı olarak zayıflayabilir, geniş bir yırtık zamanla büyüyebilir ve omuz ekleminin dengesi bozulabilir.

Gelişiminde etkili olabilecek durumlar şunlardır:

• Uzun süredir devam eden geniş rotator kuff yırtığı
• Tedavi edilmemiş veya ilerlemiş tendon hasarı
• Daha önce yapılan onarımın yeniden yırtılması
• Tendonların ileri derecede geriye çekilmesi
• Rotator kuff kaslarında erime ve yağlanma
• Omuzun yıllarca dengesiz mekanikle kullanılması
• İleri yaşla birlikte tendon ve kıkırdak kalitesinin azalması

Bazen hasta geçmişte belirgin bir omuz yaralanması hatırlamaz. Tendon yırtığı yavaş ilerlediği için artropati ortaya çıkana kadar süreç fark edilmeyebilir.

Belirtileri nelerdir?

Yakınmalar hastalığın derecesine göre değişebilir. Bazı hastalarda ağrı ön plandayken, bazı hastalarda kolun kullanılamaması daha belirgin olabilir.

Sık görülen belirtiler şunlardır:

• Omuzun ön, dış veya üst kısmında ağrı
• Gece ağrısı
• Etkilenen omuz üzerine yatamama
• Kolu öne veya yana kaldırmada güçlük
• Omuz seviyesinin üzerindeki eşyalara uzanamama
• Saç tarama ve giyinme sırasında zorlanma
• Bir bardağı veya tabağı kaldırmakta güçlük
• Omuzda sürtünme, takılma ya da çıtırtı hissi
• Belirgin kas güçsüzlüğü
• Omuz çevresinde incelme
• Günlük yaşamda karşı kolu daha fazla kullanma

İleri hastalarda kişi kolunu gövdeden uzaklaştırmakta ciddi güçlük yaşayabilir. Buna rağmen eklem dışarıdan yardım edilerek hareket ettirildiğinde daha geniş bir hareket açıklığı bulunabilir.

Psödoparalizi ne anlama gelir?

Psödoparalizi, sinir felci bulunmamasına rağmen hastanın kolunu aktif olarak kaldıramaması durumudur. Rotator kuff tendonları görevini yerine getiremediğinde deltoid kası tek başına omuz hareketini dengeli biçimde oluşturamaz.

Hastanın kolu muayene eden kişi tarafından kaldırılabilir ancak hasta aynı hareketi kendi kas gücüyle yapamaz. Bu özellik, sorunun yalnızca eklem sertliğinden değil, omuzun kuvvet dengesinin kaybolmasından kaynaklandığını düşündürür.

Psödoparalizi her rotator kuff artropatisinde görülmez. Varlığı tedavi kararını etkileyen önemli bulgulardan biridir.

Donuk omuzdan nasıl ayrılır?

Donuk omuzda hem hastanın kendi yaptığı hareketler hem de dışarıdan yaptırılan hareketler kısıtlıdır. Eklem kapsülü sertleştiği için omuz özellikle dışa döndürme hareketinde belirgin biçimde açılamaz.

Rotator kuff artropatisinde ise aktif hareket, kas ve tendon yetersizliği nedeniyle pasif harekete göre daha fazla kısıtlanabilir. Bununla birlikte ileri kireçlenme bulunan hastalarda pasif hareketlerde de azalma gelişebilir.

Ayrım fizik muayene ve görüntüleme bulgularıyla yapılır.

Tanı nasıl konulur?

Tanı hastanın yakınmalarının dinlenmesi ve ayrıntılı omuz muayenesiyle başlar. Daha önce geçirilmiş yaralanmalar, ameliyatlar, rotator kuff yırtığı öyküsü ve şikâyetlerin günlük yaşama etkisi sorgulanır.

Muayenede;

• Aktif ve pasif hareket açıklığı
• Kolu kaldırma kapasitesi
• Deltoid kasının fonksiyonu
• İç ve dış rotasyon gücü
• Omuz çevresindeki kas kaybı
• Ağrının yeri
• Boyun ve sinir muayenesi

değerlendirilir.

Tedavi planı yalnızca görüntüye göre yapılmaz. Hastanın hangi hareketleri yapabildiği ve omuzundan ne beklediği de önemlidir.

Röntgende hangi bulgular görülür?

Rotator kuff artropatisinin değerlendirilmesinde röntgen önemli bir yere sahiptir. Hastalığın ileri evrelerinde omuz eklemindeki mekanik değişiklikler röntgende görülebilir.

Karşılaşılabilecek bulgular şunlardır:

• Humerus başının yukarı doğru yer değiştirmesi
• Humerus başı ile akromion arasındaki mesafenin azalması
• Eklem aralığında daralma
• Kıkırdak kaybına bağlı kemik değişiklikleri
• Kemik çıkıntıları
• Humerus başında şekil bozukluğu
• Akromionun alt yüzeyinde aşınma
• Eklem çevresinde kistik değişiklikler

Röntgen, rotator kuff tendonlarını doğrudan göstermez ancak tendon yetersizliğinin omuzda oluşturduğu sonuçları ortaya koyabilir.

MR her hastada gerekir mi?

Manyetik rezonans görüntüleme rotator kuff tendonlarını, kasların durumunu ve omuz çevresindeki yumuşak dokuları ayrıntılı biçimde gösterebilir.

MR ile;

• Hangi tendonların yırtıldığı
• Yırtığın genişliği
• Tendonların ne kadar geriye çekildiği
• Kaslarda erime ve yağlanma
• Kalan tendonların durumu
• Biseps tendonundaki sorunlar
• Eklemdeki sıvı artışı

değerlendirilebilir.

Röntgen bulguları belirgin ve ters omuz protezi planı açık olan bazı hastalarda MR her zaman gerekli olmayabilir. İstenen görüntüleme yöntemi hastanın klinik durumuna ve planlanan tedaviye göre belirlenir.

Cerrahi dışı tedavi uygulanabilir mi?

Şikâyetleri hafif olan, günlük işlerini sürdürebilen veya cerrahi için uygun olmayan hastalarda ilk aşamada ameliyatsız tedavi uygulanabilir.

Cerrahi dışı tedavide;

• Ağrıyı artıran hareketlerin düzenlenmesi
• Uygun ağrı kesici ve iltihap giderici ilaçlar
• Soğuk veya sıcak uygulama
• Fizik tedavi
• Deltoid ve kürek kemiği çevresi kaslarını güçlendirme
• Korunmuş kasların kullanımını geliştiren egzersizler
• Gerektiğinde eklem çevresi enjeksiyonları

değerlendirilebilir.

Bu yöntemler yırtılmış tendonları yeniden oluşturmaz veya aşınmış kıkırdağı eski durumuna getirmez. Amaç ağrıyı azaltmak ve mevcut omuz fonksiyonunu mümkün olduğunca korumaktır.

Fizik tedavi ne sağlar?

Fizik tedavi, omuz hareketlerinin tamamen kaybedilmesini önlemeye ve sağlam kalan kasların daha etkili kullanılmasına yardımcı olabilir.

Programda;

• Eklem hareket açıklığını koruyan egzersizler
• Deltoid kasını güçlendirme
• Kürek kemiği kontrol çalışmaları
• Duruş düzenlemeleri
• Günlük işlere yönelik hareket eğitimi

yer alabilir.

Ağır dirençli ve kontrolsüz egzersizler ağrıyı artırabilir. Programın omuzdaki tendon yetersizliği ve kireçlenme dikkate alınarak hazırlanması gerekir.

Enjeksiyon tedavisi uygulanır mı?

Kortikosteroid enjeksiyonu bazı hastalarda eklem veya bursa kaynaklı ağrıyı geçici olarak azaltabilir. Bu rahatlama, hastanın egzersiz programına daha iyi katılmasını sağlayabilir.

Ancak enjeksiyon;

• Tendon yırtığını onarmaz.
• Eklemdeki kireçlenmeyi ortadan kaldırmaz.
• Kaybolan kas gücünü kalıcı olarak geri getirmez.

Sık aralıklarla tekrarlanan enjeksiyonlardan kaçınılması gerekir. Uygulama kararı hastanın diyabet durumu, olası ameliyat zamanı ve enfeksiyon riski göz önünde bulundurularak verilmelidir.

Cerrahi tedavi ne zaman düşünülür?

Cerrahi tedavi, ağrı ve fonksiyon kaybının günlük yaşamı belirgin şekilde etkilediği durumlarda gündeme gelebilir.

Ameliyat şu durumlarda değerlendirilebilir:

• Cerrahi dışı tedaviye rağmen devam eden ağrı
• Gece uykusunu sürekli bozan yakınmalar
• Kolun aktif olarak kaldırılamaması
• Belirgin güç kaybı
• Günlük bakım işlerinin yapılamaması
• İleri eklem aşınması
• Humerus başının yukarı yer değiştirmesi
• Yaşam kalitesinin ciddi biçimde azalması

Ameliyat kararı yalnızca yaşa göre verilmez. Hastanın genel sağlık durumu, deltoid kasının çalışması, kemik kalitesi ve tedaviden beklentisi birlikte değerlendirilir.

Rotator kuff onarımı yapılabilir mi?

Artropati gelişmiş omuzlarda tendonlar çoğunlukla geniş biçimde yırtılmış, geriye çekilmiş ve kas dokusunda ileri değişiklikler oluşmuştur. Eklem yüzeylerinde de kireçlenme bulunduğu için yalnızca tendonun dikilmesi yeterli bir çözüm sağlamayabilir.

Yırtığın onarılabilir olduğu ve eklem kıkırdağının büyük ölçüde korunduğu daha erken durumlarda rotator kuff onarımı değerlendirilebilir. Ancak ileri rotator kuff artropatisinde en sık gündeme gelen cerrahi seçenek ters omuz protezidir.

Ters omuz protezi nedir?

Ters omuz protezinde normal omuz anatomisindeki top ve yuva düzeni değiştirilir. Kürek kemiği tarafına metal bir küre, kol kemiği tarafına ise bu küreyle uyumlu yuva biçiminde bir parça yerleştirilir.

Bu tasarım omuzun dönme merkezini değiştirerek deltoid kasının kolu kaldırırken daha etkili çalışmasını sağlar. Böylece rotator kuff tendonları görevini yerine getiremese bile kolun kaldırılması için farklı bir mekanik düzen oluşturulur. Ters omuz protezi, ciddi rotator kuff yetersizliği ve buna eşlik eden omuz artropatisinde kullanılan temel cerrahi seçeneklerden biridir.

Anatomik omuz protezinden farkı nedir?

Anatomik omuz protezi normal omuzun top ve yuva düzenini taklit eder. Bu protezin sağlıklı şekilde çalışabilmesi için rotator kuff tendonlarının işlevsel olması gerekir.

Rotator kuff artropatisinde tendon desteği yetersiz olduğu için anatomik protez dengesiz çalışabilir. Humerus başı yukarı doğru yer değiştirmeye devam edebilir ve protezin fonksiyonu bozulabilir.

Ters omuz protezi ise rotator kuff yerine deltoid kasının mekanik avantajından yararlanır. Bu nedenle tendonların onarılamadığı artropati hastalarında daha uygun olabilir.

Ameliyat sonrası süreç nasıldır?

Ameliyattan sonra omuz belirli bir süre askıyla korunabilir. El, el bileği ve dirsek hareketlerine çoğunlukla erken dönemde başlanır. Omuz egzersizlerinin zamanı ve kapsamı cerrahi sırasında yapılan işlemlere göre belirlenir.

Rehabilitasyon süreci genel olarak;

• Yara ve ağrı kontrolü
• Korumalı omuz hareketleri
• Aktif hareketlere geçiş
• Deltoid ve kürek kemiği kaslarını güçlendirme
• Günlük yaşama dönüş

aşamalarından oluşur.

Hastanın önerilen hareket sınırlarına uyması, protezin çevresindeki dokular iyileşirken omuzu zorlamaması açısından önemlidir.

Ters omuz protezinden sonra hareketler tamamen düzelir mi?

Ters omuz protezinin temel amacı ağrıyı azaltmak ve kolun günlük yaşamda daha işlevsel kullanılmasını sağlamaktır. Birçok hasta ameliyat sonrasında yüzüne, saçına ve baş seviyesindeki eşyalara daha rahat ulaşabilir.

Bununla birlikte omuzun genç ve tamamen sağlıklı bir eklem gibi hareket etmesi beklenmemelidir. Özellikle dışa ve içe döndürme hareketlerinin sonucu, ameliyat öncesindeki kas yapısına ve sağlam kalan tendonlara bağlıdır.

Sonucu etkileyen faktörler arasında;

• Deltoid kasının gücü
• Sinirlerin durumu
• Kalan rotator kuff tendonları
• Kemik kalitesi
• Omuzdaki şekil bozukluğunun derecesi
• Rehabilitasyona uyum

yer alır.

Ameliyatın riskleri nelerdir?

Her cerrahi girişimde olduğu gibi ters omuz protezinde de bazı riskler bulunur.

Olası komplikasyonlar şunlardır:

• Enfeksiyon
• Protez çıkığı
• Damar veya sinir yaralanması
• Ameliyat sırasında ya da sonrasında kırık
• Protez parçalarında gevşeme
• Kürek kemiği tarafında aşınma
• Omuz hareketlerinin beklenenden az olması
• Devam eden ağrı
• İlerleyen dönemde yeniden ameliyat gereksinimi

Riskler hastanın yaşı, kemik kalitesi, eşlik eden hastalıkları ve daha önce geçirdiği omuz ameliyatlarına göre değişebilir.

Ameliyattan sonra ağır kaldırılabilir mi?

Ters omuz protezi günlük yaşam aktivitelerini kolaylaştırmak için uygulanır ancak ağır ve tekrarlayıcı yükler için tasarlanmış doğal bir omuz değildir.

Ameliyat sonrasında;

• Ani ve kontrolsüz yüklenmelerden
• Çok ağır kaldırmaktan
• Düşme riski yüksek hareketlerden
• Omuz seviyesinin üzerinde ağır iş yapmaktan
• Kolu zorlayıcı biçimde arkaya uzatmaktan

kaçınılması gerekebilir.

İzin verilen ağırlık ve aktivite düzeyi hastanın iyileşmesine ve cerrahın değerlendirmesine göre belirlenir.

Rotator kuff artropatisi tedavi edilmezse ne olur?

Hastalığın ilerleme hızı her hastada aynı değildir. Bazı kişiler uzun süre sınırlı şikâyetle yaşayabilirken, bazı hastalarda ağrı ve hareket kaybı giderek artabilir.

İlerleyen dönemde;

• Omuz hareketlerinin azalması
• Kolun aktif olarak kaldırılamaması
• Kaslarda güç ve hacim kaybı
• Eklem yüzeylerinde daha ileri aşınma
• Günlük işlerde bağımlılığın artması
• Uyku düzeninin bozulması

görülebilir.

Cerrahi uygulanmayacak hastalarda da ağrı kontrolü, uygun egzersiz ve günlük aktivitelerin düzenlenmesi için takip yararlı olabilir.

Sık Sorulan Sorular

Her geniş rotator kuff yırtığı artropati oluşturur mu?

Hayır. Geniş yırtıkların tamamında omuz artropatisi gelişmez. Yırtığın süresi, hangi tendonların etkilendiği, kasların durumu ve omuzun mekanik dengesi hastalığın gelişiminde rol oynar.

Rotator kuff artropatisi kendiliğinden iyileşir mi?

Tendon yetersizliği ve eklem aşınmasının kendiliğinden eski hâline dönmesi beklenmez. Ancak hafif yakınmalar ilaç, aktivite düzenlemesi ve fizik tedaviyle kontrol altında tutulabilir.

Ters omuz protezi için yaş sınırı var mıdır?

Kesin bir yaş sınırı bulunmaz. Karar hastanın omuzundaki hasara, ağrı düzeyine, fonksiyon kaybına, genel sağlık durumuna ve günlük beklentilerine göre verilir.

Ters omuz protezinden sonra kol kaldırılabilir mi?

Uygun hastalarda kolu öne ve yana kaldırma kapasitesinde belirgin iyileşme sağlanabilir. Ancak elde edilecek hareket miktarı deltoid kasının ve çevredeki diğer yapıların durumuna bağlıdır.

Rotator kuff artropatisinde normal omuz protezi yapılabilir mi?

Rotator kuff tendonlarının işlevsiz olduğu ileri artropatide anatomik omuz protezi çoğunlukla uygun değildir. Bu durumda deltoid kasından yararlanan ters omuz protezi daha sık tercih edilir.

Sonuç

Rotator kuff artropatisi, uzun süredir devam eden geniş tendon yırtığının omuz eklemindeki kuvvet dengesini bozması ve zamanla kireçlenmeye yol açmasıyla oluşur. Hastalık yalnızca ağrıya değil, kolu kaldırmada belirgin güçlük ve günlük yaşamda bağımsızlığın azalmasına da neden olabilir.

Hafif şikâyetlerde aktivite düzenlemesi, ilaçlar ve fizik tedaviyle mevcut fonksiyon korunabilir. İleri eklem aşınması, devam eden ağrı ve belirgin hareket kaybı bulunan hastalarda ters omuz protezi değerlendirilebilir. Tedavi seçimi; röntgen veya MR görüntüsünden önce hastanın şikâyeti, muayene bulguları, günlük ihtiyaçları ve tedaviden beklentisi dikkate alınarak kişiye özel biçimde yapılmalıdır.