Omuz instabilitesi nedir?

Omuz eklemi, kol kemiğinin üst kısmındaki humerus başı ile kürek kemiğinde bulunan glenoid adlı yuvadan oluşur. Humerus başı, glenoide göre daha büyük ve yuvarlaktır. Bu nedenle eklemin dengesi yalnızca kemiklerin şekliyle sağlanmaz.

Omuzun yerinde kalmasına yardımcı olan başlıca yapılar şunlardır:

• Labrum
• Eklem kapsülü
• Omuz bağları
• Rotator manşet kasları
• Kürek kemiği çevresindeki kaslar
• Eklem içi basınç

Bu yapılardan biri veya birkaçı hasar gördüğünde humerus başı eklem içinde normal sınırların ötesinde hareket edebilir. Bu durum omuz instabilitesi olarak adlandırılır.

Omuz çıkığı ile instabilite aynı şey midir?

Omuz çıkığı, humerus başının glenoid yuvasından tamamen ayrılmasıdır. Çıkık çoğunlukla acil müdahale ile yerine oturtulur.

İnstabilite ise daha geniş bir kavramdır. Omuz tamamen çıkmasa bile eklemde tekrarlayan kayma, yerinden çıkacakmış hissi veya yarı çıkık gelişebilir. İlk çıkıktan sonra eklemi destekleyen dokular iyileşmezse kalıcı instabilite ortaya çıkabilir.

Bazı hastalarda yalnızca bir kez çıkık yaşanırken, bazı hastalarda omuz çok daha küçük zorlanmalarla tekrar çıkabilir.

Bankart lezyonu nedir?

Labrum, omuz yuvasının çevresini saran kıkırdak benzeri bir dokudur. Glenoidin kenarını derinleştirerek humerus başının yuva içinde daha dengeli kalmasına yardımcı olur. Aynı zamanda omuz bağlarının önemli bir bölümü labruma tutunur.

Öne doğru gelişen omuz çıkığı sırasında humerus başı, glenoidin ön-alt kenarındaki labrumu zorlayabilir. Labrumun bu bölgeden kemikle bağlantısının ayrılması Bankart lezyonu olarak tanımlanır.

Bankart lezyonunda yalnızca labrum değil, ona bağlı kapsül ve bağ dokuları da gevşeyebilir. Bu nedenle omuz çıkık yerine oturtulsa bile eklemin ön tarafındaki destek sistemi yeterince görev yapamayabilir.

Omuz neden öne doğru çıkar?

Omuz çıkıklarının büyük bölümü öne doğru gelişir. Kolun yana açıldığı ve dışa döndürüldüğü pozisyonda eklemin ön tarafındaki bağ ve kapsül yapıları gerilir.

Bu pozisyonda;

• Açık el üzerine düşme
• Kolun geriye doğru zorlanması
• Spor sırasında çarpışma
• Rakibin kolu çekmesi
• Omuz üzerine düşme
• Kontrolsüz baş üstü hareket

humerus başının öne doğru çıkmasına neden olabilir.

Futbol, basketbol, hentbol, voleybol, güreş ve dövüş sporları gibi temasın veya düşmenin bulunduğu aktivitelerde risk artabilir.

Omuz instabilitesinin türleri nelerdir?

Omuz instabilitesi oluşma biçimine ve kaymanın yönüne göre farklı gruplarda değerlendirilebilir.

Travmatik instabilite, genellikle düşme veya çarpışma gibi belirgin bir olay sonrasında gelişir. Çoğunlukla tek yönlüdür ve Bankart lezyonu eşlik edebilir.

Çok yönlü instabilite, omuzun birden fazla yönde normalden fazla hareket etmesidir. Eklem gevşekliği bulunan kişilerde görülebilir ve her zaman belirgin bir travmayla başlamaz.

Tekrarlayan instabilite, daha önce çıkık yaşamış omuzun sonraki dönemlerde yeniden çıkması veya yarı çıkmasıdır.

Tedavi yaklaşımı instabilitenin türüne göre değişir. Travmatik Bankart lezyonu ile yaygın eklem gevşekliği aynı şekilde ele alınmaz.

Kimlerde tekrar çıkık riski daha yüksektir?

İlk omuz çıkığından sonra tekrar çıkık ihtimali herkeste aynı değildir.

Riskin daha yüksek olduğu durumlar şunlardır:

• İlk çıkığın genç yaşta gerçekleşmesi
• Temas sporlarına devam edilmesi
• Baş üstü sporlarla uğraşılması
• Bankart lezyonu bulunması
• Glenoidde kemik kaybı olması
• Humerus başında Hill-Sachs lezyonu gelişmesi
• Genel eklem gevşekliği
• Rehabilitasyonun tamamlanmaması
• Omuz çevresi kas kontrolünün yetersiz olması

Özellikle genç sporcularda ilk çıkık sonrasında tekrar oranı daha yüksek olabilir. Bu nedenle yaş ve aktivite düzeyi tedavi planında önemlidir.

Hill-Sachs lezyonu nedir?

Omuz öne doğru çıktığında humerus başının arka-dış kısmı glenoidin sert ön kenarına çarpabilir. Bu çarpışma humerus başında çökme biçiminde kemik hasarı oluşturabilir. Bu durum Hill-Sachs lezyonu olarak adlandırılır.

Hill-Sachs lezyonunun küçük olması her zaman ek bir tedavi gerektirmez. Ancak lezyon genişse veya kol belirli pozisyona geldiğinde glenoid kenarına takılıyorsa tekrar çıkığa katkıda bulunabilir.

Bankart lezyonu ve Hill-Sachs lezyonu aynı omuzda birlikte bulunabilir.

Omuz instabilitesinin belirtileri nelerdir?

Belirtiler ilk çıkık sonrasında veya zaman içerisinde gelişebilir.

Sık görülen yakınmalar şunlardır:

• Omuzun yerinden çıkması
• Tekrarlayan yarı çıkık hissi
• Kol belirli pozisyondayken güvensizlik
• Omuzda boşa gelme hissi
• Baş üstü hareketlerde korku
• Spor sırasında performans kaybı
• Omuzun ön tarafında ağrı
• Hareket sırasında takılma
• Çıtırtı veya sürtünme hissi
• Omuz çevresinde güçsüzlük

Bazı hastalar omuzunun tamamen çıktığını görürken, bazıları kısa süreli kaymanın kendiliğinden yerine geldiğini anlatır.

Apprehension hissi nedir?

Apprehension, hastanın kolu yana açılıp dışa döndürüldüğünde omuzunun çıkacakmış gibi hissetmesidir. Bu yalnızca ağrı değildir. Hasta çoğu zaman hareketten korkar, kaslarını kasar ve kolunu daha fazla açmak istemez.

Bu his, omuzun ön tarafındaki bağ ve labrum desteğinin yetersiz olduğunu düşündürebilir. Muayene sırasında kontrollü biçimde değerlendirilir.

İlk omuz çıkığında ne yapılmalıdır?

Omuz çıkığı şüphesi bulunan kişi kolunu zorlayarak yerine oturtmaya çalışmamalıdır. Kontrolsüz müdahale damar, sinir, kıkırdak veya kemik hasarına yol açabilir.

Sağlık kuruluşunda;

• Omuzun yönü değerlendirilir.
• Damar ve sinir muayenesi yapılır.
• Röntgen çekilir.
• Uygun yöntemle çıkık yerine oturtulur.
• İşlem sonrası yeniden muayene ve görüntüleme yapılır.

Çıkık yerine oturduktan sonra ağrı azalsa bile instabiliteye yol açabilecek hasarların değerlendirilmesi gerekir.

Tanı nasıl konulur?

Tanı ayrıntılı hasta öyküsü ve fizik muayene ile başlar. İlk çıkığın nasıl gerçekleştiği, kaç kez tekrar ettiği ve hangi hareketlerde güvensizlik oluştuğu sorgulanır.

Muayenede;

• Aktif ve pasif hareket açıklığı
• Omuz çevresi kas gücü
• Rotator manşet fonksiyonu
• Apprehension bulgusu
• Eklem gevşekliği
• Kürek kemiğinin hareketi
• Damar ve sinir fonksiyonları

değerlendirilir.

Tekrarlayan çıkığı olan hastalarda yalnızca labrum hasarı değil, kemik kaybı olasılığı da araştırılır.

Röntgen hangi bilgileri verir?

Röntgen, omuz çıkığının yönünü ve eşlik eden kemik hasarlarını değerlendirmede kullanılır.

Röntgende;

• Çıkığın varlığı
• Kırık
• Glenoid kenarında kemik kaybı
• Humerus başındaki çökme
• Eklem uyumu
• Eski çıkıklara bağlı değişiklikler

incelenebilir.

Bankart lezyonunun yumuşak doku biçimi röntgende doğrudan görünmez. Ancak kemikli Bankart lezyonunda glenoid kenarından kopan parça fark edilebilir.

MR ve MR artrografi neden istenir?

Manyetik rezonans görüntüleme; labrumu, eklem kapsülünü, bağları, rotator manşeti ve kıkırdak yapıları değerlendirmeye yardımcı olur.

MR ile;

• Bankart lezyonu
• Labrumun diğer bölgelerindeki hasarlar
• Kapsül gevşekliği
• Rotator manşet yaralanmaları
• Kıkırdak sorunları
• Hill-Sachs lezyonu

incelenebilir.

Bazı hastalarda eklem içine kontrast madde verilerek yapılan MR artrografi, labrum yırtıklarını daha ayrıntılı gösterebilir.

Bilgisayarlı tomografi ne zaman gerekir?

Tekrarlayan çıkıklarda glenoidin ön kenarında kemik kaybı gelişebilir. Humerus başındaki Hill-Sachs lezyonunun büyüklüğü de tedavi kararını etkileyebilir.

Bilgisayarlı tomografi özellikle;

• Kemik kaybının miktarını ölçmek
• Glenoidin şeklini değerlendirmek
• Hill-Sachs lezyonunu incelemek
• Kemik blok ameliyatı planlamak

amacıyla kullanılabilir.

Kemik kaybının gözden kaçırılması, yalnızca labrum onarımı yapılan bazı hastalarda çıkığın tekrar etmesine neden olabilir.

İlk çıkık ameliyatsız tedavi edilebilir mi?

Birçok ilk omuz çıkığı başlangıçta ameliyatsız yöntemlerle tedavi edilebilir. Çıkık yerine oturtulduktan sonra omuz kısa süreli olarak askıyla korunabilir. Ardından kontrollü hareket ve kas egzersizlerine geçilir.

Cerrahi dışı tedavide;

• Ağrı kontrolü
• Kısa süreli omuz askısı
• Hareket açıklığı egzersizleri
• Rotator manşet güçlendirme
• Kürek kemiği çevresi kasların eğitimi
• Denge ve eklem pozisyon hissi çalışmaları
• Spora özgü rehabilitasyon

uygulanabilir.

Askının gereğinden uzun kullanılması omuz sertliğine yol açabilir. Rehabilitasyon programı hastanın yaşı ve yaralanmanın özelliklerine göre düzenlenmelidir.

Fizik tedavi Bankart lezyonunu iyileştirir mi?

Fizik tedavi, kemikten ayrılmış labrumu anatomik olarak yerine dikmez. Bununla birlikte omuz çevresi kaslarını güçlendirerek eklemin dinamik kontrolünü artırabilir.

Bazı hastalarda güçlü kas kontrolü sayesinde ağrı ve güvensizlik hissi azalabilir. Özellikle çıkığın tekrarlamadığı, kemik kaybının bulunmadığı ve günlük beklentilerin daha düşük olduğu kişilerde ameliyatsız tedaviden yarar görülebilir.

Tekrarlayan çıkıklarda veya belirgin yapısal hasarda yalnızca egzersiz yeterli olmayabilir.

Cerrahi tedavi ne zaman düşünülür?

Ameliyat kararı hastanın yaşı, aktivite düzeyi, çıkık sayısı ve görüntüleme bulgularına göre verilir.

Cerrahi şu durumlarda değerlendirilebilir:

• Tekrarlayan omuz çıkıkları
• Sık yarı çıkık yaşanması
• Günlük yaşamda sürekli güvensizlik hissi
• Spor sırasında omuzun kullanılamaması
• Genç ve yüksek riskli sporcuda ilk travmatik çıkık
• Bankart lezyonuyla birlikte belirgin instabilite
• Glenoid kemik kaybı
• Geniş veya takılan Hill-Sachs lezyonu
• Cerrahi dışı tedaviye rağmen devam eden yakınmalar

Cerrahinin amacı omuzun normalden fazla hareketini tamamen ortadan kaldırmak değil, eklemi güvenli hareket sınırlarında tutmaktır.

Artroskopik Bankart onarımı nasıl yapılır?

Artroskopik Bankart onarımında omuz çevresinde açılan küçük kesilerden kamera ve cerrahi aletler ekleme yerleştirilir.

Kemikten ayrılmış labrum ve kapsül dokusu hazırlanarak glenoidin ön-alt kenarına özel dikişli tespit materyalleriyle yeniden sabitlenir. Gevşemiş kapsül gerekli ölçüde sıkılaştırılabilir.

Ameliyat sırasında eklem içindeki diğer yapılar da incelenir. Eşlik eden kıkırdak hasarı, SLAP lezyonu veya Hill-Sachs lezyonu varsa tedavi planı buna göre genişletilebilir.

Remplissage işlemi nedir?

Remplissage, belirgin Hill-Sachs lezyonunun omuz çıkığına katkıda bulunduğu bazı hastalarda Bankart onarımına ek olarak uygulanabilen bir işlemdir.

Bu teknikte omuzun arka tarafındaki kapsül ve infraspinatus tendonu, humerus başındaki çökme alanına sabitlenir. Böylece kemik çökmesinin glenoid kenarına takılması engellenmeye çalışılır.

Her Hill-Sachs lezyonunda remplissage yapılmaz. Karar lezyonun boyutuna, konumuna ve glenoid kemik kaybıyla olan ilişkisine göre verilir.

Latarjet ameliyatı nedir?

Glenoidin ön kenarında belirgin kemik kaybı varsa yalnızca Bankart onarımı yetersiz kalabilir. Latarjet ameliyatında korakoid adı verilen kemik çıkıntının bir bölümü, üzerindeki tendonlarla birlikte glenoidin ön tarafına taşınır.

Bu işlem;

• Eksik kemik desteğini artırır.
• Humerus başının öne kaçmasını zorlaştırır.
• Dinamik bir kas-tendon desteği oluşturur.

Latarjet ameliyatı daha çok ileri kemik kaybı, temas sporları, daha önce başarısız olmuş instabilite cerrahisi veya yüksek tekrarlama riski bulunan hastalarda değerlendirilebilir.

Ameliyat sonrası süreç nasıldır?

Ameliyat sonrasında onarılan labrum ve kapsülün kemiğe iyileşmesi için omuz belirli süre korunur. Askı kullanım süresi yapılan işleme göre değişebilir.

Rehabilitasyon genel olarak;

• Koruma dönemi
• Kontrollü pasif hareketler
• Aktif harekete geçiş
• Kas güçlendirme
• Eklem pozisyon hissi çalışmaları
• Spora özgü egzersizler
• Temaslı aktivitelere dönüş

aşamalarından oluşur.

Dışa döndürme ve kolu geriye alma hareketleri erken dönemde sınırlandırılabilir. Hızlı ve kontrolsüz hareketler onarılan dokuları zorlayabilir.

Spora ne zaman dönülebilir?

Spora dönüş yalnızca ameliyatın üzerinden geçen süreye göre belirlenmez.

Dönüş öncesinde;

• Ağrının kontrol altında olması
• Hareket açıklığının yeterli düzeye gelmesi
• Kas gücünün karşı omuza yaklaşması
• Güvensizlik hissinin kaybolması
• Spora özgü hareketlerin kontrollü yapılabilmesi

beklenir.

Temassız aktivitelere dönüş daha erken olabilirken, güreş, futbol veya dövüş sporları gibi temaslı sporlarda daha uzun rehabilitasyon gerekebilir.

Bankart ameliyatından sonra çıkık tekrarlar mı?

Uygun hastada doğru teknikle yapılan cerrahi tekrar çıkık riskini belirgin biçimde azaltabilir. Ancak hiçbir yöntem tekrarlama ihtimalini tamamen ortadan kaldırmaz.

Tekrar riskini artırabilecek durumlar şunlardır:

• Genç yaş
• Temas sporları
• Belirgin kemik kaybının gözden kaçması
• Geniş Hill-Sachs lezyonu
• Genel eklem gevşekliği
• Rehabilitasyon tamamlanmadan spora dönüş
• Yeni ve ciddi travma
• Onarılan dokuların yetersiz iyileşmesi

Tekrarlayan instabilite durumunda kemik yapılar ve önceki onarım yeniden değerlendirilir.

Tedavi edilmezse ne olabilir?

Tekrarlayan omuz çıkıkları her olayda labrumu, kapsülü, kıkırdağı ve kemik kenarlarını yeniden zorlayabilir.

Zaman içerisinde;

• Glenoid kemik kaybı
• Hill-Sachs lezyonunun büyümesi
• Kıkırdak hasarı
• Kalıcı güvensizlik hissi
• Spor ve iş kapasitesinde azalma
• Erken omuz kireçlenmesi
• Daha kapsamlı cerrahi gereksinimi

gelişebilir.

Bu nedenle çıkığın kendiliğinden yerine gelmesi, omuzda hasar olmadığı anlamına gelmez.

Omuz instabilitesi önlenebilir mi?

İlk travmatik çıkığı tamamen önlemek her zaman mümkün değildir. Ancak omuz çevresindeki kasların güçlü ve koordineli olması, bazı zorlanmalarda eklemin kontrolünü artırabilir.

Koruyucu yaklaşımlar arasında;

• Rotator manşet kaslarını güçlendirmek
• Kürek kemiği kontrolünü geliştirmek
• Spordan önce yeterli ısınmak
• Düşme tekniğini öğrenmek
• Rehabilitasyon tamamlanmadan temasa dönmemek
• Tekrarlayan kayma hissini görmezden gelmemek

yer alabilir.

Sık Sorulan Sorular

Bankart lezyonu kendiliğinden iyileşir mi?

İlk çıkık sonrasında labrum bazı hastalarda belirli ölçüde iyileşebilir. Ancak kemikten ayrılmış ve instabiliteye neden olan lezyonun her zaman anatomik olarak iyileşmesi beklenmez. Tedavi kararı çıkığın tekrarlaması, hastanın yaşı ve aktivite düzeyine göre verilir.

Omuz çıkığı yerine oturduktan sonra neden ağrı devam eder?

Çıkık sırasında kapsül, labrum, kaslar, kemik ve sinir yapıları zorlanabilir. Eklem yerine otursa bile bu dokulardaki hasar nedeniyle ağrı ve hareket kısıtlılığı bir süre devam edebilir.

Bankart lezyonu olan herkes ameliyat olmalı mıdır?

Hayır. İlk çıkığını yaşayan, düşük riskli ve günlük aktivitelerini sürdürebilen bazı hastalar cerrahi dışı yöntemlerle takip edilebilir. Tekrarlayan çıkıklar ve yüksek riskli aktivite düzeyi cerrahi ihtimalini artırır.

Omuz yarı çıkıp kendiliğinden yerine gelebilir mi?

Evet. Subluksasyon adı verilen yarı çıkıkta humerus başı yuvadan kısmen ayrılır ve kendiliğinden yerine dönebilir. Tekrarlayan yarı çıkıklar da omuz instabilitesinin belirtisi olabilir.

Ameliyattan sonra omuz hareketleri kısıtlanır mı?

Erken dönemde onarımı korumak amacıyla bazı hareketler sınırlandırılır. Uygun rehabilitasyonla günlük yaşam için yeterli hareket açıklığı hedeflenir. Aşırı gevşekliğin azaltılması nedeniyle ameliyat öncesindeki anormal hareket serbestliği bir miktar azalabilir.

Sonuç

Omuz instabilitesi, omuz başının eklem yuvası içerisinde güvenli biçimde tutulamaması sonucu gelişir. Bankart lezyonu ise travmatik öne çıkık sırasında glenoidin ön-alt bölümündeki labrumun kemikten ayrılmasıdır. Özellikle genç ve aktif hastalarda bu hasar tekrarlayan çıkıkların temel nedenlerinden biri olabilir.

İlk çıkık sonrasında tedavi; yaş, spor düzeyi, kas kontrolü ve görüntüleme bulgularına göre planlanır. Tekrarlayan çıkıklarda yalnızca labrum değil, glenoid ve humerus başındaki kemik kayıpları da değerlendirilmelidir. Uygun hastalarda artroskopik Bankart onarımı omuzun dengesini yeniden sağlayabilirken, ileri kemik kaybında farklı cerrahi yöntemlere ihtiyaç duyulabilir.